用药者用药反馈
 
 
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原患疾病 *
合并用药名称
报告类别
不良反应严重性
报告类型
患者用药名称 *
不良反应名称 *

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不良反应发生时间
报告者首次获知时间
不良反应结果
停药或减量,反应是否消失或减轻
对原患疾病的影响
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用法用量 *
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